Gravide kvinner skremmes fra sykehus i Nicaragua

I 2006 tok sosialistpartiet FSLN – Frente Sandinista de Liberación Nacional – tilbake regjeringsmakten i Nicaragua etter 16 år i opposisjon. Selv om partiet har forfektet kvinners rettigheter siden sandinistrevolusjonen i 1979, støttet FSLN innføringen av totalforbud mot abort samme år de vant valget.

Et av argumentene var at mødrehelsen ville bli bedre med styrkede helsetilbud, slik at «terapeutisk abort» – abort når graviditeten setter kvinnens liv i fare – ikke skulle være nødvendig.

– Det er et eksempel på at kvinners rettigheter plutselig ikke er så viktige lenger når de står i veien for sandinistprosjektet, sier Birgit Kvernflaten.

Hun har skrevet doktorgradsavhandling om FSLN-administrasjonens tiltak mot mødredødelighet i implementeringen av FNs tusenårsmål. Et av målene var å redusere dødeligheten blant gravide og fødende med tre fjerdeler innen 2015, og et av virkemidlene var å øke tilgangen til profesjonell fødselshjelp.

– I praksis betydde dette å få kvinner til å føde på sykehus eller helsestasjoner i stedet for hjemme. Da fristen nærmet seg hadde mødredødeligheten gått ned på verdensbasis, men målet var langt fra nådd, forteller Kvernflaten.

– Statistikken skjulte store forskjeller innad i landene. Hvem var alle disse kvinnene som falt utenfor? Jeg ville se på situasjonen i Nicaragua siden den var så motsetningsfylt.

Forventningskræsj

Til tross for at Nicaragua har en av verdens strengeste abortlover, står kvinnehelse høyt på dagsordenen. Sandinistregjeringen har satset hardt på å få flere kvinner til å føde på sykehus, i tråd med FNs tusenårsmål. Av de fattigste 20 prosentene av befolkningen føder 70 prosent av kvinnene hjemme, og målet har derfor vært å få disse «siste 20 prosentene» til å føde på institusjon.

– Det har kanskje skjedd litt for fort. Myndighetene har gjort alt for å få kvinnene til sykehusene, uten å tenke nok på hva som møter dem der.

Kvernflaten sikter til kvaliteten på helsetilbudet. Hun gjorde feltarbeid i delstaten Matagalpa, der mødredødeligheten er høyere enn landsgjennomsnittet, og der mange av kvinnene i «de siste 20 prosentene» bor.

Mange av kvinnene hun har snakket med fortalte om dårlige erfaringer på sykehuset, der forventningene deres kræsjet totalt med helsepersonellets praksis. Kvinnene var vant til å føde hjemme med en tradisjonell jordmor, tildekket og stående på knærne.

Mange forbinder sykehusene med mer smerte og mer usikkerhet enn hjemmefødsel.

– For dem opplevdes det brutalt og skulle bli lagt på en benk og spre bena sine for en mannlig lege, sier Kvernflaten.

Noen av kvinnene omtalte behandlingen på sykehuset som overgrep.

– De reagerte for eksempel på at de ble klippet opp uten å få beskjed om det og at de ble kjeftet på. Det er ikke uvanlig i fattige samfunn, det er flere studier som viser at kvinner blir mishandlet under fødsel, sier Kvernflaten.  

Hun påpeker at kvalitet handler om mye mer enn den medisinske behandlingen kvinnen får – det handler om mer enn at kvinnen skal overleve.

– En annen faktor som gjør forventningskræsjet større, er at kvinnene ofte ikke får ta med seg den maten de ønsker på sykehuset. For eksempel pleide mange å drikke en spesiell drikk for å få melk og kunne amme. Det ble plutselig avvist.

Foretrekker hjemmefødsel

Legene eller sykepleierne på sykehuset ser også til flere kvinner på en gang, og den fødende kvinnen blir etterlatt til seg selv. Med en tradisjonell jordmor har kvinnen oppfølging hele veien.

– Mange forbinder sykehusene med mer smerte og mer usikkerhet enn hjemmefødsel. Om de da må gå i fire timer for å komme seg dit i tillegg, blir det rasjonelt for dem å ikke dra.

For mange av kvinnene er det å komme seg til sykehuset en stor utfordring i seg selv. De bor ofte langt unna, på steder der det verken er transport eller vei. Og de kan ha vanskelig for å dra hjemmefra, på grunn av ansvar for barn eller husdyr, fordi mannen ikke tillater det, eller fordi de ikke har råd.

– For de fleste går det bra å føde hjemme, ettersom de fleste fødsler er uten alvorlige komplikasjoner. Men komplikasjoner kan likevel oppstå raskt og uventet. Derfor er det i nesten alle tilfeller tryggere å være på et sykehus med profesjonell fødselshjelp, og det er alvorlig når kvinner skremmes fra institusjonene, sier Kvernflaten.

– Fødsel er veldig erfaringsbasert. Om du har hatt en dårlig erfaring, så blir terskelen for å dra til sykehus neste gang enda større. Også om du bare har hørt andres erfaringer.

Kvernflaten sier at det legges mer vekt på «parto humanizado», menneskelig fødsel, de siste årene.

– Det går ut på å ta hensyn til kvinnenes preferanser, at de skal kunne føde i den posisjonen de vil, og spise det de vil på sykehuset. Om dette faktisk blir praktisert på kvinnenes premisser hadde vært interessant å se nærmere på.

Følges av brigadister

Brigadistene er bindeleddet mellom helsemyndighetene og kvinnene på landsbygda. Tradisjonen med helsebrigadister stammer fra sandinistenes revolusjonære struktur på åttitallet og går ut på å lære opp en frivillig tillitsperson i hver kommune til å gjøre elementære helseoppgaver.

– Brigadistene skal for eksempel telle antall kvinner som er gravide, følge dem opp og sørge for at de kommer seg på sykehus eller helsestasjonen når fødselen starter, forteller Kvernflaten.

– Helsesystemet i seg selv har ikke kapasitet til å nå ut til alle kommunene, og derfor er de totalt avhengige av å ha en person i hver kommune om de skal klare å følge opp alle.

Men mange av brigadistene sliter med oppgavene sine, og føler et stort press.

– De opplever at det er deres ansvar om en kvinne ikke kommer seg på sykehus og i verste fall dør i forbindelse med fødselen, sier hun.

FSLN har klart å redusere mødredødeligheten i Nicaragua, men jeg tviler på at det er så lavt som de sier.

– I tillegg er det vanskelig for dem å overbevise kvinner om å dra til sykehuset når de ikke kan være sikre på at de får god behandling der.

Brigadistene får ikke betalt, forteller om lite anerkjennelse og en følelse av å bli brukt av myndighetene. De får også veldig lite støtte til å gjennomføre jobben sin.

Et ID-kort eller t-skjorte er noen av de små tingene som brigadistene vil ha for å føle at de er en del av systemet og blir satt pris på, forteller Kvernflaten.

– Det ensidige fokuset på å få kvinner til sykehuset legger et umenneskelig press på brigadistene. Det tar tid å bygge et sterkt helsesystem, FSLN er på vei og det går i riktig retning, men denne voldsomme innsatsen for å få gravide kvinner til institusjonene kommer i en litt for tidlig fase.

Tall viktigere enn kvalitet

Den ensidige satsningen på å få kvinner til sykehus henger sammen med hvordan FNs tusenårsmål er formulert. Selv om indikatorene på fremskritt var andelen kvinner som føder med profesjonell fødselshjelp, ble det enklere å konsentrere seg om antall sykehusfødsler. Det er mye lettere å telle hvor mange som kommer til sykehusene for å føde enn det er å måle selve kvaliteten på sykehuset.

– Det var jo ikke meningen at det skulle bli så tallfokusert, men det er en prioritering som gir raske og synlige resultater, sier Kvernflaten.

Det henger dessuten sammen med Nicaraguas forhold til internasjonale utviklingsinstitusjoner og bistandsorganisasjoner. Nicaragua har for eksempel fått støtte fra den interamerikanske utviklingsbanken (IDB), som har fokusert spesifikt på å redusere mødredødeligheten, og en av indikatorene deres er antall kvinner som føder på institusjoner.

– Både vektleggingen av å nå tusenårsmålene og det at bistandsmidlene er ytelsesdrevet har nok påvirket at sykehusfødsler prioriteres så høyt.

Kvernflaten understreker at det ikke finnes noen «kvikk fiks» for mødredødelighet, og at tellingen overskygger viktige utfordringer.

– Det å redusere mødredødelighet er ikke noe man gjør over natten. Det krever at helsesystemet blir styrket, både primærhelsetjenesten og tilgangen til mer omfattende medisinsk hjelp ved alvorlige komplikasjoner, påpeker hun.

– Ved å få kvinnene til helseinstitusjonene kan man selvfølgelig redusere visse dødsfall ettersom noe hjelp kan være bedre enn ingen. Men for en mer varig reduksjon trenger vi et helhetlig godt helsesystem, der kvinner føler seg godt ivaretatt jevnt over og vil komme tilbake.

Vanskelig å få innsyn

Ifølge myndighetenes offisielle tall døde 49 kvinner per 100 000 levendefødte i Nicaragua i 2012, da Kvernflaten gjorde feltarbeid. Forskeren tror det er store mørketall bak det offisielle tallet.

– FSLN har klart å redusere mødredødeligheten i Nicaragua, men jeg tviler på at det er så lavt som de sier.

Da FN, Verdensbanken og Verdens helseorganisasjon satt ned en etterforskningsgruppe på mødredødelighet, kom fram de fram til tallet 150 i 2015.

Det er også veldig vanskelig å måle mødredødelighet, og mange dødsfall blir ikke inkludert.

– Om deres tall stemmer, har det vært minimal reduksjon i samme periode som FSLN hevder kraftig reduksjon i mødredødeligheten. Men det er også veldig vanskelig å måle mødredødelighet, og mange dødsfall blir ikke inkludert, sier Kvernflaten.

– Mange nicaraguanske journalister har gravd i dette og kommet med konkrete navn og adresser, kvinner som ikke var med i den offisielle statistikken men som har dødd som direkte følge av fødsel. 

Det har vært vanskelig for Kvernflaten å få innsyn i hvordan myndighetene beregner mødredødelighet. Det samme gjelder aborttall.

– De holder kortene veldig tett til brystet, samtidig som organisasjonene ikke får lov til å gjøre egne undersøkelser. Ingen andre enn staten får analysere eller gjøre opptellinger, i hvert fall ikke i mitt feltområde.

Mer bærekraftige mål

I 2015 ble FNs tusenårsmål avløst av de 17 nye bærekraftsmålene, som skal redusere mødredødeligheten i verden til under 70 per 100 000 levendefødte innen 2030. Kvernflaten kommer i sin avhandling fram til at tusenårsmålene har ført til en overdreven vektlegging av sykehusfødsler i Nicaragua – en prioritering som ikke nødvendigvis har kommet de fattigste kvinnene i landet, «de siste 20 prosentene», til gode.

– De nye målene er bredere og det satses mer på likestilling. Den samme indikatoren om andelen kvinner som føder med profesjonell fødselshjelp er også med i bærekraftsmålene, sier hun

– Men mye forskningslitteratur har argumentert for at innsatsen for å bedre kvaliteten på omsorgen må økes, nå som andelen kvinner som føder på sykehus har økt. Det er veldig tidlig å si, men vi kan håpe det får noen virkninger.