En todelt kjønnsforståelse kan ha ført til overbehandling av transpersoner

– Medisinen var mer patriarkalsk før. Særlig siden 1970-tallet har vi sett en maktforskyvning i retning av at pasientene har fått større beslutningsmyndighet. Man har blitt mer opptatt av pasientens egne behov og ønsker, sier Ketil Slagstad. 

Utviklingen mot større autonomi for pasientene er et tema for Slagstads ferske artikkel. Den handler om hvordan transmedisinen ble byråkratisert mot slutten av 1900-tallet. Byråkratiseringen innebar at myndighetene i større grad holdt oppsyn med og regulerte behandlerne.

– Legene fikk mindre innflytelse, forteller forskeren.

Opprettet behandlingsmonopol

Samtidig ble behandlingstilbudet for transpasienter sentralisert. Dette skjedde ved at en nasjonal klinikk for kjønnskorrigerende behandling ble opprettet på Rikshospitalet i 2001/2002.

– Du kaller klinikken for et monopol.

– Det stemmer. Behovet for økonomisk styring økte. Man skulle bare tilby det man betegner som hyperspesialisert medisin ett sted — altså på Rikshospitalet.

Tidlig på 2000-tallet opererte kjønnsklinikken på Rikshospitalet ut ifra en binær, eller todelt kjønnsforståelse. Det kan ha ført til overbehandling, mener forskeren.

– Å tenke at medisinen skal løse alle problemer er en skummel tendens i samfunnet. Det er lettere å forskrive medisinsk behandling enn å jobbe med sosiale årsaker til uhelse, sier artikkelforfatteren.

Skandinavia: – Unikt behandlingssystem

Artikkelen er en omarbeidet versjon av et kapittel i Slagstads doktorgradsavhandling om transmedisin i Skandinavia mellom 1951–2001. Avhandlingen viser hvordan behandlingssystemet for transpersoner har vært formet av sosiale og politiske forhold.

– Medisin er ikke en avsondret spesialitet, men en integrert del av samfunnet. Samfunnet påvirker medisinske praksiser, sier forskeren.

Leger og psykiatere har vært for dårlige til å lytte til pasientene.

Det nasjonale har også vært avgjørende for å forme behandlingssystemet. I de skandinaviske velferdsstatene var utviklingen helt annerledes fra andre land – som USA, for eksempel.

– Der har jaget etter profitt og frykten for å bli saksøkt spilte en større rolle for hvordan praksisen utviklet seg. Disse forholdene er ganske fraværende i den skandinaviske diskusjonen om transmedisin.

I avhandlingen utfordrer forskeren den medisinske «ekspert»-rollen. Lege–pasient-forholdet har vært preget av maktubalanse, mener Slagstad.

– Leger og psykiatere har vært for dårlige til å lytte til pasientene. Pasientenes kunnskap om seg selv har ofte blitt oversett av medisinske fagfolk som mente at de var bedre i stand til å forutse hvilken behandling som ga det beste utfallet.

Ikke en egen disiplin

De første hormonbehandlingene for transpasienter kom på 1950-tallet. I 1963 gjennomførte man den første underlivsbehandlingen – såkalt vaginoplastikk – på Rikshospitalet.

På denne tiden var transmedisin en integrert del av etablerte områder av medisinen, forteller Slagstad.

– Transmedisin har aldri vært en egen disiplin.

Før årtusenskiftet var behandlingssystemet desentralisert. Det var psykiatere, hormonleger og plastikkirurger som behandlet pasientene. Behandlingen skjedde på legenes egne kontorer, hvor klinikeren også hadde ansvar for andre pasientgrupper, forteller forskeren.

– Hormonlegene og plastikkirurgene brukte den kunnskapen de hadde fra sine egne fagfelt på et nytt klinisk problem.   

Mer byråkratisering, mindre legemakt

– Medisinen har bare blitt mer og mer spesialisert siden den gang. For eksempel var det psykiaterne som ga hormonbehandling til en del av pasientene på femtitallet. Det ville vært helt utenkelig i dag.

I det gamle systemet hadde legene større innflytelse over behandlingen.

– Det var en større aksept for at leger behandlet pasientene etter eget skjønn. De satte diagnoser og utformet behandlingen ut fra egen erfaring og kunnskap, sier Slagstad.

Denne måten å praktisere medisin på hadde ikke lenger legitimitet i et stadig mer spesialisert og regulert helsevesen. Løsningen var mer byråkrati. Byråkratiseringen ble drevet frem av politikere og representanter for helsevesenet, og resulterte i at kjønnsklinikken på Rikshospitalet ble opprettet i 2001/2002.

Man har ikke tilbudt behandling med mindre målsetningen var å skifte fullstendig fra et kjønn til et annet.

I psykiatrien tok man for alvor i bruk diagnostiske manualer på 1980-tallet. På Kjønnsklinikken ble manualene standard praksis, forteller forskeren.

– Man innførte et nytt behandlingsregime med nye diagnostiske verktøy og spørreskjema, som har kjennetegnet behandlingen frem til i dag. 

Kravene for å etterprøve og dokumentere ble også innskjerpet, sier Slagstad. Dette begrenset legenes myndighet over pasientene.

Unødvendig monopol

Behandlingen på den nye kjønnsklinikken skulle ledes av en psykiater. Ifølge Slagstad fikk psykiatrien «hegemoni» over det nasjonale behandlingstilbudet.

I tillegg til å problematisere psykiaterens rolle som medisinsk portvokter, er Slagstad opptatt av hvordan Rikshospitalets monopol påvirket selve behandlingen.

– Man har ikke tilbudt behandling med mindre målsetningen var å skifte fullstendig fra et kjønn til et annet, sier Slagstad.

Han viser til at det faktiske behovet for behandling varierer fra person til person. Noen pasienter har ønsket bare hormonbehandling. Andre har bare ønsket å få endret juridisk kjønn i passet, sier han.

– Det som er interessant er at behandlingen på Rikshospitalet blir konstruert som en enhet. Det er ikke lenger åpenhet for at for eksempel psykiatere kan forskrive hormoner og utelate andre deler av behandlingen. Det blir ikke lenger akseptert når alt samles på én klinikk, forklarer han.

Det er riktig at flere av inngrepene krever spesialisert kunnskap, understreker forskeren: Underlivskirurgi, for eksempel, og særlig konstruksjon av penis.

Før klinikken ble opprettet var det en vedvarende diskusjon blant leger om hva slags behandling som kunne tilbys hvor. Flere mente det var unødvendig å sentralisere, forteller Slagstad.

– Selve hormonbehandlingen til voksne er for eksempel ikke spesielt komplisert. Allmennleger forskriver jo østrogener og testosteron til andre pasientgrupper.

Overbehandling

Ved å fremme kjønnskorrigerende behandling som en «full pakke», la behandlingsmonopolet på Rikshospitalet til rette for overbehandling, mener Slagstad. Han kaller utviklingen for et «paradoks».

– På den ene siden er overbehandling noe de medisinske ekspertene har kjempet mot. På den andre siden fortsatte man å insistere på unødvendige inngrep som var i strid med pasientenes egne behov og ønsker. 

Vi mangler et tilbud for å følge opp disse gruppene. 

Et eksempel på overbehandling er den obligatoriske fjerningen av reproduktive organer for å få endret juridisk kjønn. Kastrasjon var en tvungen praksis frem til 2016.

– En del pasienter har hatt ønske om å fjerne eggstokker og livmor som behandling av kjønnsdysfori. Men en del har ikke ønsket det.

Enten mann eller kvinne

Alle pasientene skulle «passe inn i boksen», sier Slagstad. Han hentyder til at behandlingen har vært utformet i tråd med et binært kjønnsideal. Transkvinner og transmenn skulle bli «menn» og «kvinner» i ordenes konvensjonelle forstand.

Det binære synet på kjønn var særlig dominerende i behandlingen på 50-tallet.

– Behandlingen ble på denne tiden utført med utgangspunkt i rådende skjønnhetsidealer. Hva som oppfylte kravene til hva som var en maskulin mann, for eksempel.

Denne praksisen endret seg på 70-tallet. Både på grunn av feministbevegelsen, men også fordi skepsisen mot medikalisering økte blant legene.

– Man begynte å tenke at medisinen hadde for mye makt over samfunnet, og at det var feil å løse sosiale problemer med medisinske verktøy.

Denne tankegangen fortsetter å prege argumentasjonen til aktivister som er kritiske til all kjønnsbekreftende behandling, forteller Slagstad. Et av argumentene deres er at behandlingen reproduserer kjønnsnormer.

Generasjonskløft i transmiljøet

Spørsmålet om overbehandling diskuteres også blant transaktivister og foreninger som jobber for personer med kjønnsinkongruens, sier Slagstad.

Mens mange i den yngre generasjonen omfavner en transidentitet, har den eldre generasjonen i større grad mobilisert sin identitet som «pasient».

De bruker psykiatriens språk for å fremme et helsebehov.

Landsforeningen for transseksuelle, dagens Harry Benjamin Ressurssenter, grunnlagt i 2000, var pådrivere for å opprette klinikken på Rikshospitalet på tidlig 2000-tallet, forteller Slagstad.

– De betegnet seg som transseksuelle. De bruker psykiatriens språk for å fremme et helsebehov, sier han.

– Til forskjell fra i dag, hvor den yngre generasjonen av aktivister mobiliserer «trans»-begrepet som en identitet. Denne tankegangen ville vært fremmed for Landsforeningen for transseksuelle.

Mer kunnskap, bredere tilbud

Ifølge Slagstad er transpersoner og personer som opplever kjønnsdysfori en mangfoldig gruppe. For eksempel finnes det pasienter som avbryter og/eller reverserer sin behandling.

– Det er gjerne snakk om «angrerne». Ordet er lite presist for hele gruppen. Vi vet for lite om hva som ligger i det begrepet.

Slagstad etterlyser mer kunnskap om pasienter som avbryter kjønnsbekreftende behandling.

– Vi mangler et tilbud for å følge opp disse gruppene.

– Her kan nok aktivistforeningene ta større ansvar. Man kan forstå at det er en gruppe som har blitt skjøvet ut i kulden fordi man opplever at deres tvil og negative erfaringer truer andres rett til selvbestemt behandling.

Slagstad mener at det er viktig å bygge sosiale møteplasser der ulike erfaringer om behandling kan utveksles.

For å styrke behandlingstilbudet må man bygge på erfaringene til dem som har skoene på selv, sier han.

– Det innebærer å lytte både til positive og negative erfaringer.